Dott. Antonio Balletta
In tutto il mondo occidentale la prevalenza di scompenso cardiaco è in aumento; alla base di questo fenomeno vi è probabilmente sia l’incremento della durata media della vita sia l’aumentata sopravvivenza dopo un evento coronarico acuto.
Definizione di Scompenso Cardiaco
Lo Scompenso Cardiaco (SC) o Insu cien- za Cardiaca (IC) è una sindrome clinica complessa, de nita come l’incapacità del cuore di fornire il sangue in quantità adeguata rispetto all’e ettiva richiesta dell’organismo o la capacità di soddisfare tale richiesta solamente a pressioni di riempimento ventricolari superiori alla norma.
I sintomi principali sono la dispnea e l’astenia, che possono limitare la capacità di esercizio sico, e la ritenzione di liquidi, che può condurre a congestione polmo- nare e/o splancnica e/o edema periferico. Nonostante i progressi delle tecniche di immagine e la crescente disponibilità di test di laboratorio, l’anamnesi del paziente e l’esame obiettivo rimangono i cardini essenziali della diagnosi.
Dimensioni del problema
In tutto il mondo occidentale la prevalenza di scompenso cardiaco è in aumento; alla base di questo fenomeno vi è probabil- mente sia l’incremento della durata media
della vita sia l’aumentata sopravvivenza dopo un evento coronarico acuto. Sappia- mo infatti che la prevalenza di scompenso è correlata all’età e che l’incidenza si raddoppia per ogni decade a partire dai 45 anni e che l’età media di diagnosi di scom- penso è di 74 anni. La sopravvivenza dopo eventi cardiaci acuti è sicuramente molto migliorata, questo comporta la possibilità, nel corso del tempo, di comparsa di scom- penso in soggetti che in passato non sarebbero sopravvissuti.
La Prevenzione
Screening della disfunzione asintomatica del ventricolo sinistro (DAVS)
Nella storia naturale dello scompenso cardiaco la comparsa dei sintomi e segni caratteristici è preceduta da una fase nella quale l’ecocardiogra a può già documen- tare una alterazione della contrattilità del ventricolo sinistro (FE ≤ 40%). Anche in questa fase la terapia è in grado di modi – care favorevolmente l’evoluzione della malattia rallentandone la progressione e riducendone la mortalità. Vi sono, quindi, i presupposti per attuare uno screening della disfunzione ventricolare asintomati- ca, sottoponendo periodicamente ad esame ecocardiogra co i pazienti a rischio di sviluppare uno scompenso cardiaco. Recentemente una Conferenza di Consen-
so Italiana ha individuato i soggetti ad alto rischio di scompenso da sottoporre ad ecocardiogramma (Tab. I) ed ha attribuito al MMG il compito di implementare questa procedura (Fig. 1). Considerando che i pazienti con cardiopatia ischemica, valvu- lopatia, cardiomiopatia sono abitualmente sottoposti a valutazione ecocardiogra ca periodica, le categorie di maggior interesse per il MMG sono rappresentate dai pazienti con ipertensione arteriosa o diabete mellito. La presenza di un danno d’organo pone queste categorie di soggetti in una classe di rischio elevato per scompenso cardiaco e rende giusti cato il ricorso all’ecocardiogra a anche in assenza di sintomi.
La terapia
Lo scopo della terapia è quello di ridurre la mortalità e di migliorare la qualità di vita soprattutto attraverso il controllo dei sintomi. In base alle evidenze attualmente disponibili le strategie terapeutiche neces- sarie per raggiungere questi due obiettivi non sempre coincidono; ad esempio, un dosaggio di ACE-inibitore su ciente per controllare i sintomi potrebbe essere inadeguato per assicurare la maggior riduzione possibile della mortalità. Ecco illustrati alcuni comportamenti fondamen- tali nell’ aiuto della terapia farmacologica.
Terapia non farmacologica:
• _Esercizio sico: l’argomento deve essere a rontato nel corso degli incontri con il paziente (e eventualmente con i familiari). E’ consigliata un’attività sica aerobica regolare (passeggiare, andare in bicicletta, ecc.), confortevole per il paziente; in caso di scompenso moderato/grave può essere opportuna valutazione specialistica ed impostazione di un programma persona- lizzato con supervisione. Pur in assenza di dati precisi, l’attività sessuale non è controindicata.
• _Controllo del peso: è opportuno ridurre il sovrappeso; in caso di obesità che non risponde ai provvedimenti usuali e in caso di obesità grave è indicata la consulenza specialistica.
• _Astensione dal fumo: deve essere perse- guita con decisione eventualmente utilizzando centri antifumo
• _Consumo di alcolici: è consentito in quantità moderata (1/2-1 bicchiere di vino al pasto); ovviamente in caso di cardiopatia alcolica (certa o possibile) è necessaria l’astinenza totale.
• _Riduzione del consumo di sodio: dovrebbe limitarsi a 2 gr/die e, comunque, non superare i 3 gr/die (2 gr equivalgono a circa mezzo cucchiaino da thè); in caso di scompenso non grave può essere utile ridurre gradualmente (settimane/mesi) il consumo per limitare problemi di palatabi- lità dei cibi.
• _Consumo di liquidi: è opportuno evitare l’eccessivo consumo di liquidi, ma le restrizioni sono opportune solo in caso di scompenso grave e di iponatriemia.
Consigli al paziente con scompenso cardiaco
Il peso, l’alimentazione e l’esercizio sico
Il medico vi indicherà se è necessario ridurre il peso. Anche se è un obiettivo non facile da raggiungere, non è impossibile. Perdere peso vi farà sentire molto meglio, vivere più a lungo e, a volte, potrà consenti- re anche di ridurre l’uso di farmaci. Utilizza- te cibi che contengono poco sale; cucinate con poco sale e non aggiungetene dopo la cottura. Abituativi gradualmente (alcuni mesi) a “non salare”. Un regolare esercizio sico è molto utile: abituatevi a camminare almeno mezz’ora tutti i giorni. Se desidera- te praticare uno sport, parlatene prima con il medico per stabilire se e come è adatto a voi.
I viaggi e le vacanze
Di regola le cure vanno proseguite sempre, anche in vacanza (ricordatevi di portare le vostre “pillole”). Se prevedete climi molto caldi (questo può accadere d’estate anche a casa) chiedete al medico se dovete modi- care l’uso dei farmaci e seguite le sue indicazioni. Solo in casi molto particolari i voli aerei o i soggiorni in montagna posso- no causare problemi: se avete dei dubbi chiedete al medico.
I farmaci
I farmaci servono sia a farvi sentire meglio già ora sia a garantirvi un futuro migliore. Devono essere assunti con regolarità, come prescritto dal medico: rispettate i tempi e le quantità che vi sono stati indica- ti. Nel caso abbiate dei dubbi, di qualsiasi genere, non esitate a chiedere spiegazioni. Se i farmaci vi causano problemi parlatene subito con il medico (direttamente o per telefono), ma non interrompete di vostra
iniziativa la cura: si troverà una soluzione che riduca i disagi e che, contemporanea- mente, tuteli la vostra salute. I farmaci sono stati scelti in base alle vostre caratteristiche e ai vostri bisogni: non fate ciò che suggeri- scono amici, conoscenti e parenti, ma chiedete al medico.
Vaccinazioni
Le malattie infettive possono causare peggiorare la funzionalità del vostro cuore. Vaccinatevi ogni anno per l’in uenza ed e ettuate eventuali altre vaccinazioni proposte dal vostro medico.
I controlli dal medico e gli esami del sangue
Il medico vi indicherà quando e ettuare visite ed esami periodici; questi controlli sono indispensabili per curarvi al meglio. Non “saltate” i controlli e ricordatevi di comunicare al medico i risultati degli esami anche quando “normali” Se avete problemi ad e ettuare esami o visite fatelo presente al medico.
Cosa controllare sempre da soli
Voi vi conoscete meglio di chiunque altro e meglio di chiunque altro vi potete control- lare. Controllate il peso almeno una volta al mese e segnate il valore su un apposito quaderno (o altro); il peso potrà essere controllato più frequentemente (anche tutti i giorni) in casi particolari che verranno però indicati dal medico. Controllate se le gambe sono gon e. Identi cate una vostra attività abituale e sempre uguale che non vi causa mancanza di respiro (es: salire un piano di scale, andare da casa vino al nego- zio del panettiere, ecc) In questo modo potrete valutare se vi è un peggioramento: vi manca il ato o siete stanchi per attività che prima venivano svolte senza problemi.
Quando contattare il medico
Il medico va contattato se notate che
• vi manca il respiro o vi sentite stanchi per attività svolte prima senza alcun problema • vi manca il respiro o vi infastidisce una tosse secca quando vi coricate • il peso aumenta nel giro di pochi giorni
• le gambe o i piedi si gon ano • compare febbre
• vi sembra che il cuore batta in modo non regolare o, comunque, più velocemente del solito.
Quando contattare il 118
Si deve contattare il 118 (emergenza) quando
• compare un’improvvisa ed intensa mancanza di respiro
• compare un’improvvisa e grave mancanza di forze
• compare un improvviso dolore od un peso al torace o allo stomaco.
E’ utile ricordare anche l’opportunità di fornire un promemoria scritto con le terapie, istruendo il paziente a lasciarlo in un posto bene visibile.